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Mis à jour le 29/09/2014

Asthme école et Sports

L’asthmatique à l’école

Grace à l’information, les connaissances des enseignants sur l’asthme et les allergies se sont améliorées durant ces dernières années, mais elles sont encore insuffisantes : 70 % des enseignants reconnaissent avoir eu dans leurs classes des enfants asthmatiques et 50 % ont assisté à une crise d’asthme plus ou moins alarmante, mais bien souvent, ces enseignants n’avaient pas été prévenus de l’asthme de l’enfant ou n’avaient pas été informés des mesures à prendre. Deux  situations méritent d’être envisagées : la crise inopinée et  les activités sportives.

La crise inopinée

Les problèmes posés par la survenue d’une crise à l’école sont à la fois d’ordre diagnostique, reconnaitre la crise et en apprécier la gravité potentielle, et d’ordre thérapeutique : en premier lieu savoir administrer sans retard un traitement par bêta2adrénergique de courte durée d’action.

Les allergènes à l’école sont multiples, acariens, moisissures, allergènes contenus dans la poussière importés par les élèves ou les enseignants (chat, hamster, cobaye, lapin, chien…) sans oublier la possibilité de crise par un contact allergénique lors d’une classe verte.

Le projet d’accueil individualisé (PAI) mis en place il y a une dizaine d’année et dont la dernière circulaire a été publiée en 1999, donne la possibilité à l’enfant de prendre ses médicaments en cas d’urgence, et précise les signes d’appel, les symptômes visibles à identifier, les mesures à prendre, les coordonnées du médecin référent et les numéros d’urgence.

Pour les enfants ayant un traitement de fond médicamenteux la vraie prévention de la crise repose sur la régularité du traitement et sur la normalité ou la normalisation de la fonction respiratoire. C’est toute la prise en charge qui doit être remise en cause lorsque survient une crise à l’école.

Asthme et sport

Les cours d’éducation physique et sportives font partie intégrante de la scolarité, mais le sport dépasse ce cadre, car sa pratique est largement extrascolaire.  Le sport permet à l’enfant, qu’il soit asthmatique ou non, une valorisation personnelle, relationnelle  et sociale. Chez l’asthmatique l’activité sportive devrait être considérée beaucoup plus que comme une simple distraction. Cependant, aujourd’hui encore, nombreux sont les enfants asthmatiques qui sont dispensés de sport à cause d’un asthme à l’effort.

L’asthme d’effort, ou asthme induit par l’exercice se caractérise par une dyspnée, une toux, une oppression respiratoire et des sifflements qui surviennent habituellement 5 à 10 minutes après un exercice physique intense. On peut également l’observer pendant l’exercice physique. Spontanément elle est maximale dans les 15 minutes qui suivent la fin de l’exercice et disparaitra dans l’heure.

La prévention de l’asthme d’effort est capitale pour éviter que l’enfant ne se détourne progressivement des activités sportives.  Cette prévention passe par la reconnaissance des sports les plus asthmogènes, l’échauffement musculaire, l’utilisation d’un traitement préventif et si besoin un programme médicalement contrôlé et suivi de réentrainement à l’effort.

L’activité sportive est recommandée chez l’enfant asthmatique, sauf dans les suites immédiates d’une crise et durant les pics de pollution, ou si le médecin l’a déconseillé pendant une certaine période.

L’exercice physique (surtout la course à pied) est un facteur déclenchant très fréquent chez les enfants asthmatiques dont l’asthme n’est pas bien équilibré : il provoque une aggravation des symptômes et mène souvent à une exclusion des jeux. En revanche, lorsque l’asthme est bien équilibré, un enfant asthmatique peut pratiquer les activités sportives de son choix, et doit même y être encouragé car une activité physique régulière permet de diminuer la survenue d’un asthme induit par l’exercice à condition de respecter quelques précautions :

  • échauffement : 10 à 15 minutes à petites foulées, voire en marchant
  • respecter un début et une fin d’exercice progressifs
  • prise d’un médicament (généralement il s’agit d’un bronchodilatateur) 10 à 15 minutes avant
    le début de l’activité
  • inspiration nasale afin que l’air inspiré soit réchauffé et humidifié
  • En cas d’apparition d’un essoufflement, ne pas s’arrêter, mais ralentir légèrement pour maintenir son effort en dessous du seuil d’essoufflement.
  • Se méfier particulièrement des exercices physiques réalisés par temps froid et sec ou lors de brouillard

Existe-t-il un sport à conseiller ou à déconseiller aux enfants asthmatiques ?

Certains sports sont plutôt bien tolérés par les asthmatiques : les exercices brefs et intenses, les exercices prolongés (> 15 minutes) mais peu intenses, alors que d’autres sports sont généralement mal tolérés comme les exercices intenses de plus de 6 à 8 minutes. Mais l’objectif du traitement de l’asthme est précisément de permettre à l’enfant de pratiquer le sport qu’il aime.

Le seul sport contre-indiqué est la plongée sous-marine avec bouteilles

 

Activités faiblement asthmogènes

  • Tennis et jeux de raquette
  • Handball, Baseball
  • Gymnastique
  • Sprints
  • Ski de piste
  • Golf
  • Natation et plongeon
  • Waterpolo…

Activités fortement asthmogènes

  • Basketball
  • Rugby
  • Cyclisme
  • Course de longues distances
  • Football
  • Hockey sur glace
  • Patinage
  • Ski de fond…

Les enfants à la montagne

En altitude l’oxygène est nettement plus rare : FiO2 21 % au bord de la mer, 18 % à 1200m, 15% à 2500m, 12% à 4200m

Les symptômes en rapport avec l’altitude sont

·         Le mal des montagnes
survenant dans les  4 à 24 heures suivant une ascension rapide, surtout au-dessus de 1500 mètres, il est caractérisé par des maux de tête, une anorexie, des nausées et des vomissements, une sensation de faiblesse, des vertiges, des troubles du sommeil. Les symptômes s’aggravent pendant 2 à 3 jours puis disparaissent le plus souvent spontanément.

·         L’œdème pulmonaire post altitude
Secondaire à l’hypoxie, se manifeste par une dyspnée, une tolérance réduite à l’exercice, de la toux, une douleur thoracique de crépitants auscultatoires, de la fièvre, un infiltrat pulmonaire. Tableau clinique difficile à distinguer d’une pneumopathie. Il est souvent précédé du mal des montagnes.

·         L’œdème cérébral
qui n’est que cité, car notre propos est centré sur les problèmes respiratoires
Conseils de prévention

Montée progressive pour s’acclimater à l’altitude surtout si celle-ci est supérieure à 2500m. Montée de 300 mètres par jour au-dessus de 2500m

·         Etre d’autant plus vigilant que l’enfant est porteur d’une maladie chronique. Ou intercurrente.

·         En cas de symptômes évoquant une pathologie due à l’altitude survenant au dessus de 2500m, redescendre immédiatement

·         Un enfant de moins de 2 ans ne devrait pas dormir à une altitude supérieure à 2000m

·         Et entre 2 et 10 ans, pas au-delà  de 3000m.

Traitement en cas de survenue d’une pathologie due à l’altitude

·        En cas de mal des montagnes léger : arrêt de l’ascension, ou mieux, descente jusqu’à l’arrêt des symptômes avec un minimum d’efforts ; antalgiques, antiémétiques.

·         Mal des montagnes persistant : descente, oxygénothérapie, caisson hyperbare

·         Œdème pulmonaire : descente, position assise dos droit, oxygénothérapie, caisson hyperbare

L’enfant asthmatique à la montagne

Entre 1500 et 2000 mètres, l’hypoxie n’est pas importante et son principal effet est la réduction, voire l’absence d’acariens, de pollens,  de pollution (mis à part du tabac) ce qui peut parfois être assez bénéfique pour l’enfant asthmatique. Par contre au-dessus de 2500 m, les effets conjugués de l’hypoxie, du froid et de la baisse de l’humidité peuvent aggraver l’asthme.

Recommandations :
·         Avoir un asthme stabilisé

·         Poursuivre son traitement de fond

·         Echauffement musculaire et prise d’un bêta2adrénergique de courte durée d’action avant l’effort

·         Protection du visage par une écharpe pour réchauffer et humidifier l’air en cas de temps froid et venteux.

·         En cas de trekking en altitude, la présence d’un médecin est conseillée

·         En cas d’asthme sévère, éviter de monter au-dessus de 3000 mètres

Asthme et Plongée

Depuis quelques années le dogme selon lequel un asthme, ou un antécédent d’asthme était une contre-indication formelle et absolue à la plongée à évolué vers une contre-indication en cas d’asthme « actif ». Ainsi la notion d’antécédent de crise d’asthme dans l’enfance ne serait plus une contre-indication à la pratique de la plongée.

Quel est le risque ?

Les gaz contenus dans les bouteilles sont susceptibles d’être froids, secs, irritants pour les bronches. Par ailleurs une plongée peut être stressante. Indépendamment de ces deux facteurs déclenchants potentiels si une crise survient à plusieurs mètres de profondeur, le traitement ne pourra pas être pris avant de trop nombreuses minutes. Une crise d’asthme en profondeur entraine le piégeage d’air à la pression de plusieurs atmosphères (à 10 mètres de profondeur la pression est déjà à 2 atmosphères). La crise d’asthme oblige à une remontée rapide à la surface pour prendre un traitement. Le passage rapide des profondeurs à la surface fait que l’air piégé dans les bronches à plusieurs atmosphères se dilate brutalement avec rupture alvéolaire.

Ces hypothèses physiopathologiques sont aux premiers abords difficilement contestables.

Or de nombreux asthmatiques plongent couramment, souvent en toute connaissance des risques, mais sans forcément une appréciation fondée de ce risque.

Face à cette dualité, avec un fossé se creusant d’année en année entre plongeurs asthmatiques et médecins de la plongée, il semblait opportun d’essayer d’avoir une vue plus réaliste de la situation, et d’en tirer les conclusions.

 Quels critères pour sélectionner les asthmatiques ?

Qu’entend-on par asthme « actif » ? Si l’on s’en tient à la fréquence des crises, on trouve dans les publications des intervalles « raisonnables » pour plonger après la dernière crise, allant de quelques semaines à 2 ans. Il s’agit d’avis d’ « expert », non d’une Evidence Based Medecine, qui de toute façon ne pourra jamais être réalisée pour des raisons évidentes. Tout ceci est de toute façon très au-delà de la réalité de la pratique des asthmatiques Un autre critère exigible, et plus mesurable, est la normalité des explorations fonctionnelles respiratoires. On trouve parfois cité un chiffre de VEMS > 80% de la normale; Il nous faut être plus exigeant, avec un VEMS strictement normal, incluant bien sur un écart type, mais de moins de 10% (sauf cas particulier, où la preuve doit être apportée qu’un écart plus important reste néanmoins physiologique). Il faut attacher une grande importance également à l’absence d’augmentation significative (+ 5 à 7 %, ou plus 200 ml) sous bêta 2 mimétiques du VEMS, qui révélerait un certain degré de bronchospasme infraclinique.

En revanche, la mesure de l’hyperréactivité bronchique plus souvent citée semble d’un faible secours. Il s’agit d’une caractéristique usuelle de l’asthme mais qui se rencontre également chez l’atopique non asthmatique, et surtout dans 10% d’une population normale. Sa valeur prédictive, positive ou négative, est donc loin d’être aussi bonne que souvent on ne l’imagine, fonction en fait de la prévalence de l’asthme dans la population étudiée. Surtout, il paraît non fondé d’en faire un critère prédictif de survenue d’une crise d’asthme, tout particulièrement à l’échelon individuel.

Enfin, cette hyperréactivité bronchique est fluctuante dans le temps, et il ne serait pas imaginable de la mesurer avant chaque immersion, en plus de l’inintérêt que cela représenterait.

 Les contre-indications formelles sont plus faciles à définir :

  • Asthme moyen à sévère : cela rejoint la notion d’activité
  • Antécédent de crise(s) sévère(s)
  • Asthme à l’effort et au froid
  • Syndrome obstructif, même mineur, sur les EFR
  • Présence d’un traitement de fond pour équilibrer l’asthme.

En revanche, il est licite de s’interroger sur l’opportunité d’un traitement préventif, béta 2 voire corticoïde inhalé, pour minimiser au mieux le risque avant une ou une série de plongées : Stage, séjour vacances…

 

Enfin, un exposé exhaustif des risques potentiels (barotraumatisme, essoufflement voire noyade), inhérent à la plongée elle-même mais potentiellement majoré, est le point essentiel. Le plongeur asthmatique doit savoir que quelle que soit l’évaluation que l’on ferra de son asthme, il ne pourra jamais lui être garanti à 100% l’absence de risque de crise lors d’une immersion.

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